A) LE PRESTAZIONI TOTALMENTE ESCLUSE DAI LEA

Secondo la “Isaps International Survey” dell’International Society of Aesthetic Plastic Surgery che fotografa annualmente l’andamento degli interventi di medicina e chirurgia estetica nel mondo, nel corso del 2024 le prestazioni in Italia sono state 1,3 milioni di cui 480.000 interventi chirurgici (mastoplastica additiva, blefaroplastica, liposuzione, rinoplastica)  e 891.000 trattamenti di medicina estetica non invasiva, questi ultimi raddoppiati rispetto all’anno precedente (filler 57%, tossina botulinica 48%), per la maggior parte effettuati presso ambulatori o in regime di ricovero nelle case di cura private, che hanno registrato un aumento delle entrate proprio in questo settore. L’Italia è la quarta nazione a livello mondiale dopo Stati Uniti, Brasile e Giappone, prima in Europa. Secondo i dati 2024 della Società Italiana di Medicina Estetica (SIME) e dell’ Associazione italiana di chirurgia plastica estetica (AICPE) circa 7,3 milioni di italiani (il 17,6% della popolazione adulta) si sono sottoposti ad almeno un trattamento negli ultimi due anni: i giovani  tra i 18 ed i 34 anni (Gen. Z e Millennials) spinti dal cosiddetto "effetto Zoom" e dall'autoscatto sui social network, richiedono interventi precoci (filler labbra e rinoplastica) e saranno i principali sostenitori della crescita annua stimata a livello globale tra il 9,8% e il 12% fino al 2032. La spesa complessiva degli italiani per la medicina estetica e la chirurgia estetica genera un giro d'affari stimato tra i 2,5 e i 3 miliardi di euro all'anno, considerando l'intero ecosistema (prestazioni professionali 800 milioni, dispositivi medici, farmaci- circa 750 milioni- e protesi) L'analisi dettagliata della spesa degli italiani si suddivide tra dinamiche di consumo individuali, costi medi dei singoli trattamenti e l'impatto dei canali di finanziamento. (Osservatorio Agorà, SIME, AICPE, Agenzia delle entrate).

Le medicine non convenzionali (MNC) sono medicine tradizionali, complementari o alternative –che non fanno parte della medicina tradizionale, ma che vengono utilizzate per ripristinare il benessere psicofisico della persona.

In Italia, la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) nel rispetto dell’Accordo Stato regioni del 7 febbraio 2013 "Criteri e modalità per la certificazione di qualità della formazione e dell'esercizio dell'Agopuntura, della Fitoterapia e dell'Omeopatia da parte dei medici chirurghi, degli odontoiatri, dei medici veterinari e dei farmacisti" riconosce 9 discipline mediche non convenzionali, stabilendo che la loro pratica è un atto di esclusiva competenza medica per garantire la sicurezza del paziente: Agopuntura, Omeopatia, Omotossicologia, Fitoterapia, Medicina Antroposofica, Medicina Tradizionale Cinese (MTC), Medicina Ayurvedica, Chiropratica, Osteopatia. Secondo i dati del Rapporto EURISPES Italia 2017 (unica indagine condotta a riguardo non più ripetuta), un italiano su 5 (il 21,2% della popolazione, pari a circa 12 milioni di persone soprattutto al Centro-Nord) fa uso di terapie non convenzionali (con una crescita del 6,7% rispetto al 2012). Secondo il Rapporto, l’omeopatia è la medicina non convenzionale più amata in Italia, seguono la fitoterapia, l’osteopatia, l’agopuntura e la chiropratica. La recente indagine (“Scenario e consumatori di Medicinali Omeopatici 2025” del febbraio 2025), condotta da Eumetra per Omeoimprese – l’associazione di categoria che riunisce le aziende produttrici e distributrici di medicinali omeopatici e antroposofici in Italia –evidenzia come oltre 18 milioni (!!) di italiani abbiano utilizzato almeno un rimedio non convenzionale nell’ultimo anno ed il mercato sia in costante crescita. Stimare il valore economico esatto del mercato complessivo delle Medicine Non Convenzionali (MNC) è complesso, poiché non esiste un unico paniere fiscale o un listino unico nazionale che raggruppi tutte le 9 discipline citate dall'Accordo Stato-Regioni.

Tuttavia, incrociando i dati di fatturato dell'industria farmaceutica di settore, le indagini di mercato sui consumi privati e le tariffe delle prestazioni professionali erogate, il giro d'affari complessivo in Italia è stimabile intorno ai 3,5 - 4 miliardi di euro all'anno (di cui oltre 2,5 -3 solo per le visite dei professionisti e sedute, 300 - 400 milioni per il mercato dei medicinali omeopatici, 600 - 800 milioni per i preparati fitoterapici prescritti a fini terapeutici). 

Le cure termali pure non convenzionate comprendono fanghi, inalazioni, riabilitazione effettuate presso istituti termali senza ricetta del Servizio Sanitario Nazionale e la spesa pagata privatamente dai cittadini, comprensiva della quota dei ticket sanitari (55€ a ciclo), è di circa 500-600 milioni di euro, che rappresenta una stima derivata dai bilanci delle aziende termiche, isolando le voci di spesa medica e riabilitativa pura dai servizi prettamente turistici o ludici. (Rapporto annuale Federterme 2025).

Le visite e relative certificazioni mediche non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge, sono moltissime e spesso sono garantite dai medici di medicina generale (in regime libero-professionale) o specialisti i cui relativi compensi non transitano attraverso i canali di rendicontazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e non sono tracciati singolarmente dall'Istat o dal Ministero della Salute. Rientrerebbero, in quanto la certificazione deve essere preceduta da visita, nella micro-voce visite specialistiche.

I medici di medicina generale sono tenuti a rilasciare gratuitamente solo alcuni certificati come quelli di malattia per i lavoratori (Inps) e i certificati di riammissione a scuola. Tutte le altre certificazioni sono a totale carico del cittadino con tariffe medie stimate in base alle indicazioni degli Ordini dei Medici:

1. attività sportiva non agonistica e agonistica: sono i certificati  privati più richiesti in assoluto ed esenti IVA). Nel 2024, oltre 21,5 milioni di italiani sopra i 3 anni hanno praticato sport nel tempo libero (Istat sull’attività sportiva 2025). Le visite di idoneità agonistica sono gratuite per i minorenni e per le persone con disabilità, se effettuate presso le strutture pubbliche o centri accreditati del Servizio Sanitario Nazionale. In Italia si stimano circa 6 milioni di visite e certificati medico-sportivi all'anno (Federazione medico-sportiva italiana 2025), divisi tra attività agonistica e non agonistica. In Italia, non esiste un registro centralizzato unico che conteggi ogni singolo foglio emesso, ma i dati ufficiali del Coni e della Federazione medico sportiva italiana (FMSI 2024) permettono di tracciare una stima del volume annuale con circa 4 milioni di certificati agonistici (platea atleti ufficialmente tesserati che vengono registrati direttamente dai database regionali e dai centri di medicina dello sport ) e 2 milioni di non agonistici (più difficili da quantificare, comprensivi anche dei certificati ludici per iscritti a palestre, piscine, associazioni sportive, etc.) La spesa complessiva stimata a carico dei 6 milioni di cittadini italiani si aggira orientativamente tra i 140 e i 180 milioni di euro all'anno (valutazioni con ausilio dell’IA) con l’esclusione per gli agonistici delle spese relativi alle indagini diagnostiche spesso richieste (ECG, esami di laboratorio, etc.) Per capire come si arriva a questa cifra complessiva, è necessario scorporare i dati tenendo conto delle gratuità per i minori e delle tariffe medie. In Italia, circa il 60% dei tesserati agonistici è composto da minorenni (che non pagano). Resta un 40% di atleti adulti paganti (circa 1,6 milioni di persone) con una tariffa media di circa 60 € (considerando una via di mezzo tra i 36 € del ticket ASL e i 70-80 € degli studi privati).Il totale stimato si aggira intorno ai 95-100 milioni di euro. Su 2 milioni di certificati non agonistici, la stragrande maggioranza è a pagamento, poiché la gratuità scatta solo per le attività scolastiche o in rare eccezioni regionali. Ipotizzando circa 1,7 milioni di visite pagate con una tariffa media di circa 40 € (tra medici di base e centri privati)il totale stimato è di circa 65-70 milioni di euro. 
    
2. anamnestico per patente di guida: costo medio tra 40€ e 60€ (130 euro nelle autoscuole). Sono 1,2 milioni le nuove patenti e 4 milioni i rinnovi per un totale stimato di circa 200 milioni (40 euro media).
    
3. rilascio di porto d'armi: al 2024 sono circa 1,2 milioni i detentori di porto d’armi. Poiché le licenze principali (caccia e sportiva) hanno una validità di 5 anni, si stima che ogni anno vengano effettuate tra le 200.000 e le 250.000 visite mediche per rilasci e rinnovi. (Sky TG24) La spesa complessiva per la visita medica si aggira intorno ai 20 milioni di euro (media 100 €, escluse eventuali indagini diagnostiche richieste specifiche) con un costo medio tra 70 e 130 €.
    
4. inabilità e invalidità civile e modello SS3 INPS: costo medio tra 70€ e 100€ (soggetto a IVA al 22% se ad uso privato/assicurativo). In base ai dati INPS disponibili al 31 dicembre 2024, le visite per l'accertamento dell'inabilità e invalidità civile (prima istanza) di competenza INPS a livello nazionale sono state 924.322. con una spesa per il certificato medico introduttivo obbligatorio pari a 120 milioni (130 euro a visita come da ordini medici per accresciuta responsabilità in seguito alla riforma). Altrettanta la spesa per le revisioni (832.000 nel 2024) in numero leggermente minore rispetto alle prime istanze per un totale stimato a carico dei cittadini di 240 milioni di euro (Portale Inps). Non è possibile calcolare la spesa per  prestazioni aggiuntive come la Consulenza Medico-Legale Privata (opzionale) tra  i 300 e 1.000 per danni lievi e i 1.000 per invalidità elevate o casi di responsabilità medica né quella per certificati specialistici: visita geriatrica con certificazione: Tra €120 e €250, certificato modello SS3 (per inabilità lavorativa): circa €70 + IVA. 
    
5. Non è dato conoscere la spesa a livello italiano per le seguenti visite e relativi certificati a pagamento (sempre con tariffe consigliate dagli Ordini dei medici):

• esonero lezioni di educazione fisica, diete particolari in mense, avvenuta vaccinazione, trasporto salma (queste esenti IVA), infortunio ad uso assicurativo privato, permesso per assistenza di familiari infermi, cure termali, regolarizzazione badante extracomunitaria, giustificazione mancata presenza in tribunale, rinnovo invalidi per automobile, idoneità a guardia giurata, bonus bebé, (con IVA); 
   
• idoneità fisica all’impiego per partecipazione a concorsi per forze armate di Polizia, Carabinieri, Esercito, Vigili del fuoco, Polizia locale, servizio civile, piloti di aereo, ferrovieri (tra i 140-290 euro a carico del partecipante- dati su Instagram).

Tuttavia, incrociando i dati sul volume di certificati emessi all'anno e i tariffari degli ordini dei medici (peraltro estremamente variabili a livello nazionale), la spesa out-of-pocket complessiva sottostimata per i certificati medici a pagamento potrebbe essere di circa 600 milioni.

Le Prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale escluse dai LEA (idromassoterapia, ionoforesi, mesoterapia, etc.) sono un settore variegato ed assai complesso. I dati si possono ricavare confrontando  i monitoraggi del Sistema Tessera Sanitaria (Ministero dell'Economia e delle Finanze), i sistemi di contabilità della sanità pubblicati dall'Istat (IstatData - Conti nazionali della sanità) ed i  costi delle singole prestazioni e dei cicli (medie di mercato) calcolate (al valore minimo prudenziale in questo articolo) analizzando i tariffari medi delle grandi reti di poliambulatori privati nazionali e le rilevazioni dei prezzi medi sulle principali piattaforme di prenotazione sanitaria privata in Italia (come Cup Solidale e MioDottore), le quali aggregano i listini di migliaia di studi di fisioterapia e cliniche private in tutte le Regioni.

All'interno del macro-aggregato ISTAT-SHA “assistenza sanitaria per cura e riabilitazione”, la spesa globale stimata per fisioterapia e riabilitazione privata è tra i 3,5 e i 4 miliardi di euro all'anno di cui 1,1 - 1,4 miliardi di euro all'anno per le prestazioni escluse totalmente o parzialmente (solo alcuni cicli garantiti dal SSN).
 

B) LE PRESTAZIONI PARZIALMENTE ESCLUSE DAI LEA

L’odontoiatria con i suoi 9,5 miliardi è una delle voci più significative della spesa out of pocket, ed anche uno dei settori nei quali i fondi sanitari integrativi sono molto attivi. L’odontoiatria non è ricompresa nei LEA se non per le emergenze e per i soggetti vulnerabili per patologia o sociali, quindi la quasi totalità della spesa è out of pocket.

C) Presidi Medici Non Durevoli e Attrezzature Terapeutiche

Il consumo di beni sanitari quotidiani e dispositivi medici genera una spesa costante:

• Beni Non Durevoli (1,3 Miliardi): materiale monouso, cerotti, test domestici e termometri non erogati dal SSN (Fonte: Macro-aggregato ISTAT-SHA). Tariffa media: piccoli acquisti ripetuti, con scontrino medico in farmacia/sanitaria stimato in 15 €.

• Attrezzature e Dispositivi (3,2 Miliardi): il modello di analisi isola rigorosamente i soli dispositivi ottici/lenti correttive (2,3 miliardi ) e protesi uditive (900 milioni €) (Fonte: AGCM / ANFAO). Tariffe medie applicate: 220 € per un occhiale da vista completo; 1.800 € per singolo apparecchio acustico digitale (comprensivo di servizi di regolazione).

D) La Spesa Farmaceutica e la Compartecipazione

La farmaceutica a carico dei cittadini supera i 10,4 miliardi di euro, scomposta per isolare i soli farmaci tradizionali:

• Fascia C (7,1 Miliardi €): divisi tra ricetta obbligatoria e automedicazione (SOP/OTC), depurati da omeopatia ed estetica (circa 600 milioni), per un valore netto di 6,7 miliardi di euro (Fonte: OsMed - AIFA). Tariffa media: scontrino medio di Fascia C pari a circa 18 €.

• Compartecipazione Classe A (1,5 Miliardi €): quota dei ticket farmaceutici nazionali (pari a 425 milioni) e differenziale di prezzo versato per scelta del brand griffato anziché del generico equivalente (pari a 1,04 miliardi) (Fonte: AIFA). Tariffa media: quota fissa regionale di circa 2 € - 4 € a ricetta; differenziale medio di marca di circa 1,50 € - 3,00 € a confezione.

• Totale Farmaci Pulito: la base out-of-pocket si consolida a 8,2 miliardi di euro.

E) Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) e Lungodegenza

L'assistenza residenziale per anziani e non autosufficienti grava pesantemente sui bilanci familiari.

• RSA (3,9 Miliardi €): spesa delle famiglie per coprire le sole quote alberghiere del 50% in regime di convenzione o l'intera retta in regime privato (Fonte: Fondazione UNEBA / NNA). Tariffe medie applicate: quota alberghiera in convenzione pari a 70 € al giorno (circa 2.100 € al mese); retta in regime puramente privato pari a 110 € al giorno (circa 3.300 € al mese).

F) Servizi Ambulatoriali: la scelta prudenziale 

La macroarea dei servizi ambulatoriali muove complessivamente 10,4 miliardi di euro, divisa tra l'area delle visite e quella degli esami diagnostici. Nel tentativo di isolare esclusivamente le prestazioni strutturalmente non erogate dal SSN, questo comparto pone un severo limite di tracciabilità:

• Diagnostica (3,3 Miliardi €): Il blocco di radiologia e laboratorio viene mantenuto a quota 3,3 miliardi di euro e include i ticket nazionali ed esami indotti dai vincoli del DPCM LEA 2017 (Allegato 4D) che impone sbarramenti prescrittivi su oltre 170 prestazioni diagnostiche (dal dosaggio della vitamina D alle risonanze della colonna, fino alla MOC). L'esperienza quotidiana dimostra che una fetta imponente di questa spesa è causata da un noto paradosso tariffario: molto spesso il costo del ticket pubblico applicato agli esami di laboratorio supera o eguaglia il valore economico degli stessi esami eseguiti in regime privato puro, spingendo il cittadino a pagare di tasca propria per ragioni di efficienza e costo complessivo. L'applicazione dell’allegato sul territorio ha seguito percorsi fortemente eterogenei: da un lato Regioni come Lombardia, Emilia-Romagna e Veneto hanno integrato i blocchi direttamente nei software della ricetta dematerializzata, attivando controlli ispettivi ex-post, dall’lato, Regioni come Campania, Calabria, Sicilia e Lazio monitorano i tetti di spesa distrettuali, minacciando la decurtazione delle quote variabili dello stipendio o la sospensione dei premi per i medici "iper-prescrittori". Questo clima ispettivo ha generato il cortocircuito della "Medicina Difensiva Passiva": di fronte al minimo dubbio clinico non perfettamente incasellabile nei rigidi schemi delle note ministeriali, il medico rinuncia alla prescrizione su ricetta rossa e indirizza il paziente verso la "ricetta bianca" nel canale privato. Una mossa che protegge lo specialista o il medico di base da sanzioni economiche, ma che agisce come una vera e propria fabbrica occulta di spesa out-of-pocket per i cittadini. Tale spesa non è stata computata nel modello.

• Visite Specialistiche (4,7 Miliardi): il blocco iniziale delle visite specialistiche (7,1 miliardi) viene depurato dall'intramoenia ALPI (1,0 mld), dai certificati burocratici (0,6 mld) e dalle visite per medicina estetica (0,3 mld) o medicine alternative (0,5 mld), assestandosi a 4,7 miliardi di euro (Tariffa media applicata: 110 € a visita specialistica).

La scelta di massima prudenza: poiché sia le visite specialistiche tradizionali (4,7 miliardi) sia la diagnostica (3,3 miliardi) potrebbero teoricamente rientrare nei LEA sulla carta, per garantire  validità scientifica del modello di analisi sono stati esclusi entrambi i blocchi (pari a 8,0 miliardi complessivi) dal calcolo finale. Il valore finale ottenuto, pari a 30,9  miliardi di euro, deve quindi essere considerato come una stima fortemente prudenziale rispetto al reale carico economico che grava sulle famiglie per le sole prestazioni escluse dal servizio pubblico.

Tabella Riassuntiva della Spesa Out-of-Pocket Strutturale 

Totale della Spesa Out-of-Pocket Netta Strutturale: 30,9 Miliardi di Euro

(Questo zoccolo rigido rappresenta esattamente il 74,82% dell'intera spesa out-of-pocket diretta di 41,3 miliardi)

La Spesa Sommersa e di Confine: le Prestazioni Escluse dai LEA non quantificabili

Oltre ai 30,9 miliardi di euro di spesa strutturale calcolati nel modello ad alta prudenza, esiste una quota di spesa out-of-pocket che non può essere isolata dei bilanci centrali della sanità. Si tratta di prestazioni, presidi e beni che il DPCM 12 gennaio 2017 esclude dai LEA, ma i cui flussi finanziari si disperdono e si nascondono indistintamente all'interno dei macro-aggregati dei consumi delle famiglie, rendendo impossibile una quantificazione univoca se non per stime d'area.

La mappatura dettagliata di questo sommerso "fuori LEA" si articola in quattro macro-comparti:

1. Chirurgia Ambulatoriale Minore e di Rifrazione (Ex Allegati 4B e 4C)

In quest'area, la spesa privata è sostenuta da cittadini che non soddisfano i rigidi criteri richiesti per l'erogazione ospedaliera pubblica o che necessitano di interventi non coperti dal nomenclatore:

• Chirurgia Refrattiva con Laser (Correzione difetti visivi): Esclusa dai LEA per miopie, astigmatismi o ipermetropie standard (Allegato 4B). La spesa viene assorbita interamente dai privati e si confonde nella generica spesa ambulatoriale.

  • Tariffa media sul mercato privato: 1.500 € - 2.500€ per occhio.

• Circoncisione Rituale o Culturale Maschile: Totalmente esclusa dai LEA se priva di finalità terapeutiche (Allegato 4A). Eseguita per motivi religiosi o tradizionali, non transita dal canale SSN e il suo volume economico sfugge alle rilevazioni ministeriali.

  • Tariffa media nelle cliniche private: 500 € - 900€.

• Chirurgia Ambulatoriale per Inappropriatezza (Allegato 4C): Interventi per l'asportazione di cisti sebacee, lipomi o nevi eseguiti privatamente da pazienti sani (senza le patologie concomitanti che darebbero diritto al SSN) per accelerare i tempi. Il costo confluisce indistintamente nella generica specialistica.

  • Tariffa media sul mercato privato: 250€ - 600€.

2) Sotto-segmenti della Medicina e Chirurgia Estetica (Allegato 4A)

Come analizzato nella premessa, il comparto della bellezza e del rimodellamento corporeo muove tra i 2,5 e i 3 miliardi di euro all'anno (AICPE), ma le sue componenti commerciali sono parcellizzate nei conti sanitari comuni:

• Visite Specialistiche di Chirurgia Plastica ed Estetica: Circa 300 milioni di euro inseriti nel computo generale delle visite, legati alle consultazioni preliminari e ai controlli post-operatori privati (tariffa media: 120 € a visita).

• Dispositivi Medici Iniettabili e Protesi: I filler a base di acido ialuronico o idrossiapatite (tariffa media: 250 € a fiala) e i dispositivi protesici per la chirurgia del corpo (mastoplastiche, rinoplastiche, liposuzioni con tariffe tra 4.500 € e 7.000 €) non sono catalogati come farmaci e si disperdono nei flussi dei materiali di consumo privati.

• Farmaceutica Estetica di Fascia C: Tossina botulinica, preparati galenici o creme terapeutiche post-intervento acquistate direttamente al banco delle farmacie territoriali.

  3) Dispositivi Medici e Prodotti Sanitari di Confine

Beni acquistati direttamente di tasca propria che si intrecciano con la cura quotidiana della persona o con la nutrizione speciale:

• Integratori Alimentari ad Alta Valenza Terapeutica: Pur essendo prescritti dai medici per supportare terapie cardiologiche, neurologiche o ginecologiche, gli integratori sono totalmente esclusi dai LEA. Il loro mercato in Italia supera i 4 miliardi di euro, ma una parte consistente si intreccia con il consumo di benessere spontaneo, rendendo impossibile isolare nei flussi la quota puramente "curativa".

  • Costo medio confezione: 18 € - 35 €.

• Nutrizione Speciale e Diete per Intolleranze (Mense e Consulenze): Esclusi i rari casi di celiachia protetta o malattie metaboliche rare, la spesa per alimenti biologici speciali, test per le intolleranze (privi di validità scientifica per il SSN) e i certificati per diete personalizzate nelle mense scolastiche o aziendali grava sulle famiglie senza alcun tracciamento sanitario centrale.

  • Costo medio test/consulenza: 100 € - 200 €.

L'esistenza di questo imponente comparto non tracciabile — ma normativamente escluso dalle tutele pubbliche — conferma la tesi di fondo dell’analisi: il modello rappresenta una stima d'area eccezionalmente prudenziale e sottostimata per difetto. Il reale perimetro economico delle prestazioni e dei beni sanitari che lo Stato ha escluso totalmente o parzialmente è sensibilmente più elevato.

Ricalcolo dei Dati per il Capitolo sull'Impatto Familiare

Rapportando i conti aggregati alla platea delle 26,6 milioni di famiglie residenti in Italia (Fonte: Censimento Permanente della Popolazione e delle Famiglie ISTAT), i dati definitivi per le tue conclusioni e considerazioni economiche sono i seguenti:

• Spesa Out-of-Pocket Totale (su 41,3 miliardi globali): Ogni nucleo familiare spende mediamente 1.552,63 euro all'anno (pari a 129,38 euro al mese). Questa cifra ingloba l'intramoenia ALPI, la medicina estetica e la spesa per accelerare le liste d'attesa nel canale privato.

• Spesa Out-of-Pocket Strutturale (su 30,9 miliardi della tabella): Ogni nucleo familiare spende mediamente 1.161,65 euro all'anno (pari a 96,80 euro al mese).

Il senso logico-economico: Questo valore di circa 97 euro mensili costituisce la reale spesa fissa, rigida e non rinegoziabile delle famiglie italiane. Dimostra empiricamente che quasi i tre quarti (il 74,82%) dei consumi sanitari di tasca propria non sono determinati da un'inefficienza strutturale dei servizi pubblici, ma derivano dalla necessità finanziaria di acquistare beni, farmaci, rimedi non convenzionali e prestazioni (come l'odontoiatria o la fisioterapia strumentale per patologie degenerative comuni) che il decreto LEA del 2017 esclude strutturalmente a monte dalla copertura pubblica.

L'Analisi della Spesa Intermediata (6,4 Miliardi €)

L'analisi sul campo permette di spacchettare questa risorsa evidenziando l'architettura dei finanziamenti integrativi:

1. I flussi ufficiali registrati (6,4 Miliardi €): si divide tra i 3,9-4,1 miliardi di euro dei 324 Fondi Sanitari Integrativi iscritti all'Anagrafe ministeriale (Fonte: Anagrafe Fondi Sanitari - Ministero della Salute 2023) e i 2,0 miliardi di euro generati dai premi delle polizze sanitarie individuali sottoscritte da 5 milioni di cittadini (Fonte: Bollettino Statistico Comparto Salute IVASS 2024).

2. Il cortocircuito dei rimborsi (La duplicazione dei LEA): il monitoraggio evidenzia che il 67% delle risorse dei fondi (circa 2,17 miliardi €) viene impiegato per finanziare prestazioni che rientrerebbero già nei LEA, agendo come un canale parallelo per superare le liste d'attesa della rete pubblica (Fonte: Rapporto OASI - CERGAS Università Bocconi).

Conclusioni: Resilienza del SSN e le Nuove Frontiere dell'Integrazione

L'analisi della spesa out-of-pocket e dei flussi finanziari dimostra che la diffusa retorica allarmistica sulla "privatizzazione strisciante" o sulla “decadenza” del Servizio Sanitario Nazionale è smentita dai dati reali. Considerare i 41,3 miliardi di spesa privata complessiva come prova di inefficienza del pubblico è una distorsione interpretativa metodologicamente scorretta e politicamente pericolosa. Un simile approccio mina la fiducia legittima dei cittadini nelle istituzioni sanitarie, fomenta fenomeni di intolleranza sociale e demotiva profondamente il personale medico e infermieristico, che si vede ingiustamente imputato di colpe strutturali e macroeconomiche non sue.

La realtà dei dati restituisce un quadro opposto, caratterizzato da una solida resilienza del SSN. Circa il 75% della spesa di tasca propria (30,9 miliardi) finanzia prestazioni che lo Stato ha deliberatamente scelto per legge di escludere del tutto o in parte dai LEA o che sono guidate da una profonda evoluzione sociale verso la cura del benessere e la prevenzione soggettiva, di cui la medicina e la chirurgia estetica nei giovani e la riscoperta del termalismo privato (500 milioni €) o le medicine non convenzionali costituiscono uno specchio serio e imponente. Confondere il "brand fallimento" dell'educazione alla salute — che costa ai cittadini ben 1,04 miliardi di euro all'anno in differenziali di prezzo regalati all'industria per il rifiuto culturale dei farmaci generici equivalenti — con una carenza di investimenti pubblici rappresenta un evidente cortocircuito logico.

L’architettura dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ridefinita dal DPCM 12 gennaio 2017, segna il passaggio formale da un modello di universalismo puro a un regime di universalismo selettivo e condizionato. Dal punto di vista del diritto sanitario, lo Stato italiano subordina la copertura pubblica all'efficacia clinica e all'appropriatezza organizzativa e la griglia degli Allegati 4 risponde a questa logica.

Il cuore ad alta tecnologia, universalistico e salvavita dell'Italia rimane saldamente pubblico. Le case di cura convenzionate e il mercato privato assorbono quote di minore complessità o percorsi di elezione secondari, ma la gestione delle patologie acute, la grande chirurgia, l'oncologia complessa e la medicina d'urgenza gravano quasi interamente sul bilancio dello Stato. La vera sfida politica e gestionale che emerge dall'analisi non è l'espansione del privato speculativo, ma la necessità di governare e far evolvere il ruolo dei 6,4 miliardi di euro della spesa intermediata. 

Il futuro del sistema non risiede nella semplice riproposizione del welfare contrattuale come erogatore di prestazioni totalmente o parzialmente escluse dai LEA (funzione che i fondi già assolvono egregiamente nell'odontoiatria, nella riabilitazione e nelle tutele sociali e socio-sanitarie). La vera svolta strategica consiste nello sviluppare una reale e profonda integrazione con il pubblico, inserendo le attuali prestazioni LEA, che essi erogano (DM 2008) all'interno di percorsi assistenziali organizzativi e clinici rigorosamente condivisi e co-progettati con il pubblico, a meno che non si voglia, per assurdo, spingere i fondi verso l’erogazione di prestazioni inappropriate e garantirle fiscalmente (non logico).

In questa prospettiva, la complessa riforma della sanità territoriale avviata dal Paese rappresenta un'opportunità straordinaria e irripetibile. La nascita delle Case della Comunità e degli Ospedali di Comunità configura il terreno ideale per valorizzare l'apporto dei fondi integrativi e del secondo pilastro: un partner istituzionale capace di co-finanziare la presa in carico della cronicità e la prossimità delle cure. Solo governando questa transizione, potenziando l'educazione alla salute e stabilendo alleanze trasparenti tra il primo e il secondo pilastro, sarà possibile preservare l'universalismo del SSN, restituendo certezze ai cittadini e valorizzando l'operato del personale sanitario sul territorio.