Odontoiatria, prevenzione e revisione del piano sanitario nei fondi sanitari integrativi

In questo terzo numero di Pillole di Sani|DATA l’attenzione si sposta sul piano sanitario. Verranno analizzate in particolare le prestazioni odontoiatriche, le coperture legate alla prevenzione e le modalità con cui i fondi rivedono periodicamente la propria offerta nei confronti degli iscritti. Il prossimo sarà dedicato interamente al tema della non autosufficienza.

Odontoiatria, prevenzione e non autosufficienza sono infatti gli ambiti nei quali il rapporto tra intervento pubblico e sanità integrativa si manifesta con particolare evidenza, e attorno ai quali possono realizzarsi le sinergie più virtuose tra Servizio sanitario nazionale (Ssn) e soggetti privati.

Le evidenze presentate nel presente contributo si riferiscono ai fondi sanitari che hanno partecipato alla Survey Mefop sulla sanità integrativa 2025. Il campione oggetto di analisi è composto da 55 fondi sanitari e rappresenta complessivamente il 71% degli iscritti risultanti dal terzo Reporting System pubblicato dall’Anagrafe dei fondi sanitari. In termini di composizione, il campione include per il 55% fondi sanitari chiusi, per il 27% fondi interaziendali e per il 18% fondi sanitari aperti. Tutti i fondi considerati, ad eccezione di uno, risultano iscritti alla Sezione B dell’Anagrafe dei fondi sanitari (fondi non DOC).

Le coperture odontoiatriche

Le cure odontoiatriche rappresentano una delle voci più rilevanti della spesa sanitaria sostenuta direttamente dalle famiglie. L’assistenza garantita dal Ssn è infatti circoscritta ad alcune prestazioni rivolte all’età pediatrica e ai soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità sanitaria o sociale, con modalità che variano peraltro da regione a regione.

Ne è derivato un ruolo sempre più strategico dell’odontoiatria nei piani sanitari, tanto nelle scelte del legislatore, si pensi al vincolo di destinazione delle risorse previsto per gli enti iscritti alla Sezione B dell’Anagrafe, quanto nelle valutazioni degli iscritti, per i quali il pacchetto delle spese dentarie costituisce spesso un elemento strategicamente importante.

I dati raccolti confermano tale centralità: il 98% dei fondi rispondenti prevede una copertura odontoiatrica. L’elemento di maggiore interesse riguarda però le modalità con cui la garanzia è costruita. Nel 94% dei fondi che offrono prestazioni odontoiatriche la copertura opera a capitolato aperto, a prescindere dalla ragione che ne determina l’attivazione; nel restante 6% la copertura è riservata a determinate fattispecie, quali l’infortunio o la presenza di specifiche patologie.

La formula del capitolato aperto, che non circoscrive la garanzia a un elenco predeterminato di prestazioni, restituisce una lettura dell’odontoiatria come bisogno ordinario e ricorrente della platea assistita. Sul piano tecnico tale scelta comporta una maggiore esposizione al rischio, che impatta in modo importante sul complesso delle prestazioni erogate dai fondi sanitari, e che viene abitualmente gestita attraverso massimali dedicati, franchigie, scoperti e meccanismi di incentivazione all’accesso attraverso le strutture convenzionate.

Le coperture di prevenzione

Anche la prevenzione ha assunto negli ultimi anni un rilievo crescente nell’attività dei fondi sanitari. La legge annuale per il mercato e la concorrenza del 2022, modificando l’articolo 9 del d.lgs. 502/1992, ha ricondotto espressamente tra gli ambiti di intervento dei fondi integrativi le prestazioni di prevenzione primaria e secondaria non comprese nei Livelli essenziali di assistenza, ampliando il perimetro entro cui gli enti possono muoversi.

L’82% dei fondi rispondenti dichiara di offrire coperture riconducibili alla prevenzione. Nella maggior parte dei casi tali prestazioni risultano stabilmente inserite nel piano sanitario, base oppure integrativo, mentre una quota più contenuta di enti ha scelto di procedere attraverso iniziative periodiche, dedicate di volta in volta a specifici temi o campagne.

Particolarmente significativo appare il posizionamento di queste coperture rispetto ai LEA. Tra i fondi che prevedono prestazioni di prevenzione, il 91% offre congiuntamente prestazioni incluse nei Livelli essenziali di assistenza e prestazioni che ne restano al di fuori, mentre il 9% si limita alle sole prestazioni già garantite dal perimetro pubblico. Nessun fondo, invece, ha dichiarato di operare esclusivamente al di fuori dei LEA.

La lettura congiunta dei dati restituisce un modello di intervento che si affianca ai programmi di screening del Servizio sanitario nazionale senza sovrapporvisi integralmente. L’integrazione si realizza tipicamente attraverso l’anticipazione delle fasce di età, l’estensione a soggetti non compresi nei programmi pubblici o l’aggiunta di accertamenti ulteriori rispetto a quelli previsti dai protocolli, mentre resta residuale l’ipotesi di una prevenzione interamente autonoma rispetto all’impianto pubblico.

La revisione del piano sanitario

Definito il contenuto delle coperture, resta da osservare con quale frequenza e sulla base di quali elementi i fondi intervengano per aggiornarle. La revisione del piano rappresenta infatti il momento in cui l’ente verifica la tenuta delle proprie scelte rispetto all’evoluzione dei bisogni della platea assistita, all’andamento della sinistrosità e alle risorse disponibili.

Il 71% dei fondi rispondenti ha stabilito una periodicità predefinita per la revisione del piano sanitario. L’analisi per modello di gestione del rischio evidenzia differenze contenute: la quota è pari 75% tra i fondi assicurati, mentre scende al 61% tra i fondi autoassicurati.

In presenza di un rapporto assicurativo la revisione tende a essere scandita dal rinnovo della convenzione, che impone una verifica delle condizioni economiche e del contenuto delle garanzie a scadenze prestabilite. La percentuale più bassa nei fondi autoassicurati potrebbe essere legata ad una modalità di monitoraggio basata su un’osservazione continua, nella quale l’intervento correttivo matura in funzione dell’andamento della gestione più che di una cadenza stabilita a priori.

Tra i fondi che hanno fissato una periodicità, la cadenza annuale risulta largamente prevalente (54%), seguita da quella triennale (18%) e biennale (13%). L’8% degli enti ha indicato la scadenza della convenzione quale momento di verifica, mentre il 7% ha segnalato soluzioni differenti.

Quanto agli elementi considerati ai fini della revisione, la valutazione della sostenibilità attuale e prospettica costituisce il riferimento più ricorrente, indicato dall’82% dei fondi, seguito dall’analisi del fabbisogno sanitario degli iscritti (76%). Il livello di soddisfazione della platea viene preso in considerazione da poco più della metà degli enti (51%), mentre le variazioni intervenute nelle coperture previste dai LEA sono richiamate dal 35% dei fondi.

Quest’ultimo dato merita attenzione. Il monitoraggio del perimetro pubblico rappresenta infatti il presupposto di qualsiasi funzione integrativa: la modifica dei LEA può far emergere aree scoperte sulle quali il fondo può utilmente intervenire.

Nel complesso, i dati restituiscono l’immagine di piani sanitari costruiti attorno a bisogni concreti e ricorrenti, con un’attenzione crescente verso le aree nelle quali l’offerta pubblica risulta più debole. La quasi totalità dei fondi presidia l’odontoiatria, la larga maggioranza affianca il Servizio sanitario nazionale sul terreno della prevenzione e circa sette enti su dieci hanno strutturato un processo di revisione periodica delle garanzie. Il passaggio ulteriore riguarda la capacità di fondare tali scelte su una conoscenza sistematica della propria platea e del contesto normativo di riferimento, condizione necessaria affinché l’integrazione con il sistema pubblico si traduca in un effettivo ampliamento della tutela.